以案说险之“投保前疾病”为何不赔？

近期，一则“保险公司拒赔胜诉”的司法判决引起了小编的注意。啥？保险公司不赔，还能胜诉？咋回事儿呢，听小编来唠唠。

案情是这样的：

小李（化名）在2021年5月，为奶奶投保了某保险公司的一款高保额医疗险。

同年6月，小李推着轮椅将双腿疼痛多月，已经没办法走路的奶奶送到了医院，经医生诊断小李奶奶需要手术住院。

小李在奶奶出院后向保险公司提交了理赔申请，过了几天，小李收到了保险公司的结案通知短信，令小李费解的是，奶奶理赔申请竟然被拒绝了，奶奶这次住院自费的6万多一下没了着落。

小李急忙找到保险公司，经了解，由于奶奶本次入院病历显示：“腰椎间盘突出症”长达17余年，且在入院前7个月（即投保前6个月）病情明显加重，伴有“双下肢疼痛、麻木、行走困难、下蹲后难以站立”的症状，属于投保前疾病，保险公司以“投保前已患疾病，不属于保险责任范围”拒赔。

从此，小李开始了漫漫维权路。长达近2年的时间，小李不断周旋于保险公司、监管机构、司法部门（二审终审，再审驳回）等多地维权，但得到一致的结果均是：投保前疾病，不属于保单责任约定的赔付范围。

那么，小李为奶奶买的这份医疗险，为何没办法赔付呢？

这就不得不提，引发此次医疗险理赔责任争议的一个重要因素：“既往症”（此处主要讨论常见的商业医疗险，不包含少数如“惠民保”等可以赔付既往症责任的产品哦）。 

什么是“既往症”？

目前关于既往症的定义，小编看到最为权威的是《保险术语（GB/T 36687-2018）》中的释义：

不过，上述定义较为简单，一般保险公司会在此基础上，细化成下列几种情况： 

这里的“既往症”定义，还是比较宽泛的，那可能你就有疑问了：从小到大生过的病，都算既往症吗？比如，小时候肺炎，60岁时肺癌，算是有既往症吗？当然不是！

保险公司关注的既往症，主要有两大特征：

第一，客观上：疾病症状未完全治愈或持续存在，比如长期治疗的糖尿病、高血压等，间断治疗的乙肝、胃炎等。

前面提到的小时候患的肺炎，治愈后，对于60岁时的肺癌，就并不能算既往症，但已知的、长期存在的肺结节，就很有可能是既往症了。

第二，主观上：知道或者应当知道。“知道”，即确诊，有医生的明确诊断，这个通过历史病历很容易判断。“应当知道”，是指以普通人的医学常识应当知道。

上述案例中，小李奶奶有“腰椎间盘突出”症状长达17余年，且在入院前7个月（即投保前6个月）病情明显加重，发生了双腿疼痛、行走困难、下蹲后难以站立的症状，最后由小李推轮椅入院治疗。

这种症状，是非常明确和典型的，以普通人医学常识应当知晓存在腿部疾病且需要治疗。

在这种情况下，就涉及到“应当知道”投保前疾病的范围了。从司法判决书中，无论是一审、二审，还是再审驳回结论，也都是因为这个原因，对小李要求保险公司赔付的诉求不予支持。

为什么保险公司不赔既往症？

商业保险保的是未知的风险，而可保风险的第一特性就是：“风险必须具有不确定性”。

站在消费者角度，作为消费者买保险的过程，是一个“风险转移”的过程。

消费者通过支付一定保费，把自身的风险转移给保险公司，一旦出现风险，让保险公司替消费者承担。

这里的风险，一定是“未知的风险”，如果是已经知道或确定发生的风险，就无法转移了。

站在保险公司角度，保险公司在核定应当收取的保费价格的时候，一般基于未来保险事故的发生率等进行定价，这个定价，需确保既能承受保险消费者转移的风险，又能有一定的盈利，支撑企业长远发展。

如果每个人都带病投保的话，保险公司别说盈利了，很可能把自己赔到破产。

这里讨论的“既往症”就属于已经发生了的“确定性风险”，所以它不属于商业保险的保障范围。

“既往症”是医疗险的常规免责项，设置目的主要是为了防范逆选择风险，从而避免带病投保的现象。

怎样避免因为“既往症”影响理赔呢？

收下小编的三条建议！避开“既往症”的坑。

第一、仔细阅读“健康告知”！

仔细阅读“健康告知”！仔细阅读“健康告知”！重要的事情说三遍。健康告知一般长这样： 

绝大多数保险产品，在投保过程中，会有一个健康问询的环节。有一些粗心的消费者，可能不仔细看，直接做了符合投保条件的选择。

这里小编一定要提醒大家，健康告知中的问题，一定要如实回答。

有些消费者可能会担心，我如实告知了我的疾病或症状，保险公司就不给投保了。

实际上，保险公司针对不同的健康告知情况，可能有多种处理方式，比如，加费承保（多收一点保费）、除外承保（已知疾病的部分不承担，其余的部分风险依旧承担）、建议投保其他产品等。

所以如果真的没办法投保，那“保险产品千千万，实在不行咱就换”，千万别隐瞒告知，最后理赔的时候，麻烦不断！

第二、选择合适你的产品。

现在，很多保险公司会针对年长人群、亚健康人群、患特定疾病人群，定制开发不同费率的不同产品。

比如市场上就有很多针对“三高“、”慢病”人群的保险，这种保险在起初产品设计和定价的时候，就考虑了这些群体未来的风险发生概率，在此基础上做了保费或者保险责任的特殊设计。 

第三、买保险要乘早！

随着年龄的增加，疾病风险发生的概率也在随之增大。所以在身体各项机能都健康的情况下，要先一步做好未来的风险保障。

一旦风险来临，就能安心以保险保障为后盾，一起应对风险挑战啦！